تبلیغات
EMERGENCY MEDICAL - پنی سیلین
 
EMERGENCY MEDICAL
((مَنْ أَحْیَاهَا فَكَأَنَّمَا أَحْیَا النَّاسَ جمیعا))
درباره وبلاگ


فوریت های پزشکی 91 بندرعباس یادش بخیر...ان شالله هر جا هستین موفق باشین...

آرزویت را برآورده میکند ، آن خدایی که آسمان را برای خنداندن گلی میگریاند . . ...

مرا عهدیست با جانان که تا جان در بدن دارم
هواداران کویش را چو جان خویشتن دارم

برای تبادل لینک در قسمت"تماس با مدیر"مشخصاتتون رو ارسال کنین

لطفا نظر یادتون نره

مایل به تبادل لینک

مدیر وبلاگ : احسان فاضلی
نویسندگان
نظرسنجی
نظرتون راجع به مطالب آموزشی وبلاگ چیه؟؟؟؟؟









سه شنبه 18 فروردین 1394 :: نویسنده : احسان فاضلی
Image result for ‫پنی سیلین‬‎

ادامه مطلب

▲پنی سیلین عصای دست پزشكان

پنی سیلینها یكی از مهمترین گروههای آنتی بیوتیكی محسوب میشوند. اگر چه پس از نخستین پنی سیلینی كه در دسترس قرار گرفت و امروزه به طور وسیع همراه با مشتقات جدید مورد استفاده قرار میگیرد، در طی این مدت آنتی بیوتیكهای متعدد دیگری نیز تولید شده است، ولی باز هم پنیسیلینها برتری نسبی داشته و انواع آنها در حال حاضر علیه بسیاری از بیماریهای عفونی، دارویی انتخابی به حساب می آیند.

حساسیت به پنی سیلین شایعترین حساسیت دارویی است. پاسخهای حساسیتی به پنی سیلین از مشكلات پوستی اذیت كننده تا واكنشهای تهدید كننده حیات مانند اختلال در تنفس متغیرند. شناختن علایم یك واكنش حساسیتی میتواند به شما در تشخیص یك حساسیت شدید به پنیسیلین، قبل از اینكه خیلی دیر شده باشد، كمك كند...

 



شاید خیلی از پدرومادرها در تعجب باشند كه چرا پزشكان دیگر مانند گذشته پنیسیلین تزریقی تجویز نمیكنند. تنها دلیل ندادن پنیسیلین تزریقی، احتمال ایجاد یك واكنش حساسیتی كشنده است كه این احتمال در مورد پنیسیلینهای خوراكی كمتر است. یك دوره درمانی پنیسیلین خوراكی، اگر درست مصرف شود، به اندازه تزریق همان مقدار پنیسیلین، موثر است. ولی اگر شما به پنیسیلین حساسیت دارید، استفاده از پنیسیلینهای خوراكی شایعی مثل آموكسیسیلین نیز میتواند برای شما مشكلساز شود.

به هر حال پنیسیلینها یكی از مهمترین گروههای آنتیبیوتیكی محسوب میشوند. اگر چه پس از نخستین پنیسیلینی كه در دسترس قرار گرفت و امروزه به طور وسیع همراه با مشتقات جدید مورد استفاده قرار میگیرد، در طی این مدت آنتیبیوتیكهای متعدد دیگری نیز تولید شده است، ولی باز هم پنیسیلینها برتری نسبی داشته و انواع آنها در حال حاضر علیه بسیاری از بیماریهای عفونی، دارویی انتخابی به حساب میآیند.

بههر حال پنیسیلینها یكی از مهمترین گروههای آنتیبیوتیكی محسوب میشوند. اگر چه پس از نخستین پنیسیلینی كه در دسترس قرار گرفت و امروزه به طور وسیع همراه با مشتقات جدید مورد استفاده قرار میگیرد، در طی این مدت آنتیبیوتیكهای متعدد دیگری نیز تولید شده است، ولی باز هم پنیسیلینها برتری نسبی داشته و انواع آنها در حال حاضر علیه بسیاری از بیماریهای عفونی، دارویی انتخابی به حساب میآیند. چرا پنی سیلین؟

پنیسیلین متعلق به خانوادهای از داروهاست كه آنتیبیوتیكهای بتا لاكتام نام دارند. پنیسیلین و آموكسیسیلین جزء این داروها هستند كه نسبتا ارزان هستند و معمولا در ریشهكن كردن تعداد زیادی عفونتهای باكتریایی موثرند كه این عفونتهای باكتریایی شامل عفونتهای پوست، گوش، سینوسها و سیستم تنفسی فوقانی میشود. پنیسیلین چه از راه خوراكی و چه از راه تزریقی استفاده شود، با مهاركردن ساخت دیواره سلولی باكتریها، رشد باكتریها را در بدن متوقف میكند.
 
انواع پنی سیلین
انواع متفاوتی از پنیسیلینها وجود دارد كه هر یك عفونتهای خاصی از بدن شما را مورد هدف قرار میدهند. پنیسیلینها را میتوان به دو گروه تزریقی و خوراكی تقسیمبندی كرد.
در گروه تزریقی میتوان پنیسیلین G، بنزاتین پنیسیلین( Gپنادر)، پنیسیلین 3،3،6 و پروكائین پنیسیلین را نام برد.
پنیسیلین :G برحسب تركیب شیمیایی محیط تخمیر كه برای كشت پنیسیلیوم از آن استفاده میشود، میتوان انواع پنیسیلینهای طبیعی را تولید كرد، پنیسیلین G كه بالاترین فعالیت ضدمیكروبی در میان این قبیل پنیسیلینها را دارد، تنها پنیسیلین طبیعی است كه مصرف بالینی دارد و برای درمان عفونتهای سیستمیك متوسط تا شدید ناشی از میكروارگانیسمهای حساس به پنیسیلین مانند سیاهسرفه، دیفتری، سوزاك، مننژیت، پنومونی(ذاتالریه) عفونتهای استرپتوكوكی مثل تب مخملك، سیفیلیس، كزاز، استفاده میشود. این دارو كوتاهالاثر است و اوج اثر آن در تزریق عضلانی 51 تا 03 دقیقه و نیمه عمر آن 02 تا 05 دقیقه است.

بنزاتین پنیسیلین :G همان پنادر معروف است. این دارو به صورت نیمه مصنوعی تولید میشود و برای درمان عفونتهای بسیار حساس به پنیسیلین G مانند پنومونی، گلودرد چركی (فارنژیت استرپتوكوكی)، بیماریهای آمیزشی نظیر سیفیلیس و همچنین در پروفیلاكسی تب روماتیسمی مصرف میشود. مزیت آن این است كه تزریق عضلانی آن، غلظت خونی كم ولی طولانی ایجاد میكند و جزء پنیسیلینهای تاخیری است و مدت اثر آن تا چندین روز طول میكشد و به میزان یك میلیون و 002 هزار واحد از راه عضلانی، و فقط یك آمپول تجویز میشود. البته از نام یك میلیون و 002 هزار واحد نترسید زیرا هر یك میلیون واحد پنیسیلین معادل 6/0 گرم پنیسیلین است.
 
آخ چه دردی!
تزریق عضلانی پنیسیلینها و بخصوص پنادر بسیار دردناك است و كسی كه یك بار آمپول پنادر زده باشد تا آخر عمرش آن را فراموش نخواهد كرد! ولی خیلی از اوقات به اشتباه به بیمار توصیه میشود برای كاهش درد، حوله داغ یا كیسه آب جوش روی منطقه تزریق بگذارد اما بدلیل افزایش جریان خون در آن منطقه جذب دارو زیاد میشود در حالیكه دلیل استفاده عضلانی این است كه جذب دارو به مرور باشد و تا مدت زیادی دارو غلظت خونی مناسب داشته باشد. پس در صورتی كه میخواهید درد منطقه تزریق را كم كنید از یخ استفاده كنید، البته بدون انجام این كار هم معمولا درد بعد از 01 دقیقه خود به خود تسكین مییابد.پنیسیلین 3،3،: 6 به خاطر این 3،3،6 نامیده میشود كه حاوی 006 هزار واحد بنزاتین پنیسیلین G، 003 هزار واحد پنیسیلین G پتاسیمی و 003 هزار واحد پروكائین پنیسیلین است.حسن آن در این است كه هم حاوی پنیسیلین فوری و هم پنیسیلین تاخیری است وطبعا در بیماران حاد كاربرد دارد و برای گلو دردهای چركی نیز استفاده میشود.
 
 
نكته مهم در مورد گلودرد چركی
یك آمپول 3،3،6 یا یك آمپول پنادر برای درمان كافی است، اما باید در نظر گرفت اگر فرد بعد از 42 تا 84 ساعت از شروع عفونت مراجعه كند، باید دوره بیماری را سپری كند یعنی در صورت تزریق بعد از این مدت باز هم بیمار 5 تا 6 روز گرفتار است و پس از آن خوب میشود اما اگر سریعا در همان چند ساعت اول تزریق صورت بگیرد، دوره بیماری هم كاهش مییابد و این ربطی به تعداد آمپول و نوع آن ندارد.
و اما تاكیدی كه بر استفاده پنیسیلین پنادر یا 3،3،6 برای درمان گلودردچركی وجود دارد بدلیل پیشگیری از ابتلا به بیماری تب روماتیسمی و بیماریهای دریچهای قلبی ناشی از آن است.
 
پنی سیلین های خوراكی
در این گروه پنیسیلین V، آمپیسیلین و آموكسی سیلین پركاربردترینها هستند.
پنیسیلین V در واقع فرم خوراكی پنیسیلین G است زیرا پنیسلین G به صورت خوراكی موثر نیست و اسید معده آن را از بین میبرد. آمپیسیلین و آموكسی سیلین تقریبا مشابه هم هستند و جزء پنیسیلینهای وسیعالطیف هستند و برای درمان عفونتهای گوش، بینی، گلو، عفونتهای مجاری ادراری و پوست استفاده میشوند. تنها تفاوتشان، جذب گوارشی بهتر در مورد آموكسیسیلین است بنابراین هر 8 ساعت استفاده میشود، در صورتیكه آمپیسیلین باید هر 6 ساعت خورده شود و شاید باز هم سئوالی در ذهن شما باشد كه چرا این داروها را داخل كپسول قرار میدهند؟ علت اصلی این است كه كمتر تحت تاثیر اسید معده قرار گیرند و با این كار میزان اثر دارو بالاتر رود.

 
 
داستان تولد پنی سیلین
داستان كشف پنیسیلین یكی از جالبترین داستانهای تاریخ علم پزشكی است:
در سال 8291، الكساندر فلمینگ اسكاتلندی در آزمایشگاه بیمارستان فست ماری در لندن در مورد باكتریها مطالعه میكرد. او تعدادی از باكتریها را در محیط كشت در آزمایشگاه قرار داد و به تعطیلات رفت، پس از بازگشت، مشاهده كرد كه كپكی كشتهای او را آلوده كرده و باكتریهای مجاور كپك، از بین رفتهاند. او به این فكر افتاد كه حتما چیزی باید در این كپك باشد كه باكتریها را كشته است. از آنجا كه كپك آلودهكننده به جنس پنیسیلیوم تعلق داشت فلمینگ ماده ضدباكتریایی حاصل از آن را پنیسیلین نامید كه در دهه 0491 به تولید و استفاده عمومی رسید و جان بسیاری از بیماران را نجات داد.
 
و اما حساسیت به پنی سیلین

حساسیت به پنیسیلین شایعترین حساسیت دارویی است. پاسخهای حساسیتی به پنیسیلین از مشكلات پوستی اذیتكننده تا واكنشهای تهدید كننده حیات مانند اختلال در تنفس متغیرند. شناختن علایم یك واكنش حساسیتی میتواند به شما در تشخیص یك حساسیت شدید به پنیسیلین، قبل از اینكه خیلی دیر شده باشد، كمك كند.
اگر به فرزند شما باید پنیسیلین تزریق شود، در مطب یا بیمارستان حداقل 03 دقیقه و ترجیحا 06 دقیقه صبر كنید تا مواظب واكنشهای حساسیتی احتمالی باشید.
واكنشهای فوری: در طی اولین ساعت پس از استفاده از پنیسیلین تزریقی اتفاق میافتند. شایعترین واكنش، كهیر و شدیدترین واكنش، شوك آنافیلاكتیك است.
كهیر، واكنش عروق پوست است كه با ظاهر شدن زودگذر لكههای كمبرجستهای كه از پوست اطراف خود سرختر یا رنگ پریدهتر هستند و اغلب همراه با خارش شدید هستند، مشخص میشود. آنژیوادم نیز یكی از واكنشهای فوری شدید است كه با تورم لبها، زبان و یا صورت مشخص میشود. كاهش فشارخون و مرگ متعاقب آن میتوانند بدون وجود سایر علایم باشند. به طور ناشایعتر آب ریزش بینی، آسم و تورم حلق ممكن است روی دهند.
واكنشهای تسریع شده: یك تا 27 ساعت پس از شروع درمان با پنیسیلین اتفاق میافتند و معمولا با كهیر، ضایعات پوستی، خارش چشمها و یا آنژیوادم ظاهر میشوند. گهگاهی تورم حلق روی میدهد ولی افت فشارخون و مرگ ومیر نادر است.
واكنشهای تاخیری یا دیررس: پس از گذشت 27 ساعت از شروع استفاده پنیسیلین بوجود میآیند و با تظاهرات پوستی مانند ضایعات پوستی مخملك مانند، سرخك مانند و یا كهیر مانند مشخص میشوند و بیشتر در تنه و قسمتهای فوقانی دست و پا بهوجود میآیند. واكنشهای تاخیری غیر پوستی، تب و واكنش مشابه بیماری سرم هستند. در بیماری سرم علایمی به صورت تب خفیف، كاهش گلبولهای سفید تا درد مفاصل یا آرتریت شدید، درگیری غدد لنفاوی، بزرگی طحال، تغییرات ذهنی، وجود خون در ادرار مشاهده میشود.
تب میتواند تنها نشانه واكنش حساسیتی به پنیسیلین باشد. تب به حد بالا رسیده و دوام پیدا میكند، سپس فروكش میكند و لرز هم گهگاهی وجود دارد.
شیوع شوک ناشی از پنی سیلین خیلی کم است اما بدلیل خطربالای آن باید جدی گرفته شود.
 
آیا یك واكنش حساسیتی حتما در دفعات بعدی نیز تكرار میشود؟
واكنش حساسیتی امكان دارد با هر دوزی از پنیسیلین رخ دهد و حساسیت نسبت به یك نوع پنیسیلین بیمار را در معرض خطر بیشتری از واكنش به هنگام برخورد با پنیسیلین نوع دیگر قرار میدهد. ولی، رویداد یك نوع واكنش حساسیتی، الزاما بر تكرار آن در برخوردهای بعدی دلالت ندارد.
دكتر آندرا آپتر، متخصص ایمنی حساسیت شناسی دانشگاه پنسیلوانیا طبق تحقیقاتش میگوید: <تنها 06 درصد افرادی كه یك واكنش اولیه داشتهاند در بار دوم هم مشكل خواهند داشت.>
واكنش حساسیتی ممكن است در غیاب برخورد قبلی با دارو باشد، این حالت با برخورد ناشناخته قبلی با پنیسیلین در محیط پدید میآید (مثلا در غذاهای حیوانی، شیرگاو یا از طریق قارچ مولد پنیسیلین) اگر چه حذف آنتیبیوتیك معمولا منجر به از بین رفتن سریع تظاهرات حساسیت میشود، ولی ممكن است علایم به مدت 1 تا 2 هفته و یا مدت بیشتری بعد از قطع درمان ادامه یابند. در برخی موارد، واكنش خفیف بوده و حتی با ادامه مصرف پنیسیلین ناپدید میشود ولی در سایر موارد قطع فوری درمان با پنیسیلین ضروری است. در موارد نادری حالات مرگآور آنافیلاكسی میتواند بدنبال خوردن دوزهای كوچك آنتیبیوتیك یا تست حساسیت پوستی با مقادیر ناچیز هم پدید آید. در كل بروز واكنش حساسیتی پوستی كه شایعترین نوع حساسیت به پنیسیلین است حدود 1 درصد است.
آنافیلاكسی
واكنشهای آنافیلاكتیك حاد ناشی از انواع پنیسیلین، مهمترین خطر محسوب میشوند. واكنش آنافیلاكتیك در هر سنی میتواند بروز كند و احتمال رویداد آن 5 در دههزار است و 2 در 001 هزار میتواند كشنده باشد. بیشتر از 004 مورد مرگ در سال از این عارضه درمانی رخ میدهد. حدود 03 درصد افرادی كه گرفتار آنافیلاكسی شدهاند، قبلا پنیسیلین دریافت نكردهاند. بنابراین ضرورت تست پوستی مشخص میشود. شوك آنافیلاكتیك، یك واكنش حساسیتی شدید است كه در طول دقایقی پس از تزریق پنیسیلین ایجاد میشود.
چگونه شوك آنافیلاكتیك ایجاد میشود؟
بعد از تماس با ماده حساسیتزای پنیسیلین، عروق خونی به نواحی اطراف خود، نشت میكنند، در نتیجه فشارخون ممكن است سریعا پایین بیفتد. از آنجاییكه جریان خون كمتر میشود، اكسیژن كمتری به مغز و دیگر اعضای حیاتی بدن میرسد، و این اعضاء نمیتوانند به درستی كار كنند و بدن وارد شوك میشود. به علاوه، بدن موادشیمیایی مانند هیستامین آزاد میكند كه باعث تورم پوست، قرمزی و خارش شدید میشود. از عوارض شوك آنافیلاكتیك، آسیب به مغز، اختلال در عملكرد كلیه و مرگ است.

نشانه های شوك آنافیلاكتیك
ضربان سریع، مشكل در تنفس و خسخس سینه، تهوع و استفراغ، درد معده، تورم لبها، زبان و گلو، كهیر، پوست رنگپریده و سرد و مرطوب، خوابآلودگی، گیجی یا از دست دادن هوشیاری از نشانههای آنافیلاكسی هستند. ایست قلبی و سكته قلبی (انفاركتوس حاد) نیز ممكن است اتفاق بیفتد.
شوك آنافیلاكتیك احتیاج به مراقبتهای پزشكی فوری دارد. اگر شما مشكوك هستید كه فردی در شوك است، اورژانس را خبر كنید. كنترل كنید كه آیا تنفس فرد قطع شده است یا قلبش از تپیدن باز ایستاده است یا خیر. اگر چنین است باید عملیات احیاء قلبی ریوی را شروع كنید و تا بازگشت فرد به تنفس و ضربان قلب و یا رسیدن اورژانس این كار را ادامه دهید.
در مرحله بعد، مطمئن شوید كه فرد به راحتی روی زمین دراز كشیده است و اگر راههوایی او باز است(چیزی درد دهان یا گلویش نیست)، پای فرد را تا بالای سطح قفسه سینهاش بالا ببرید تا جریان خون او به طرف قلب و مغزش افزایش یابد.
بدون مراقبت پزشكی فوری، نتیجه ممكن است مرگ باشد و در هر صورت درمان سریعتر میتواند باعث جلوگیری از عوارض جدی شود.
حتما متوجه شدهاید كه پیشگیری از واكنش حساسیتی كه از عوارض جانبی مصرف پنیسیلین است، بسیار میتواند مهم باشد. یك نفر با انجام تست پوستی حساسیت به پنیسیلین میتواند تا حدی مطمئن شود كه نسبت به پنیسیلین حساسیت دارد یا نه. در عمل تست پوستی معمولا برای بیمارانی با سابقه مطرح كننده حساسیت به پنیسیلین انجام میشود. تست پوستی منفی تا حد زیادی این اطمینان را ایجاد میكند كه فرد واكنش حساسیتی فوری، یا تسریع شده را حتی با یك سابقه قبلی حساسیت به پنیسیلین، نخواهد داشت. در میان بیمارانی كه سابقه قبلی حساسیت به پنیسیلین ندارند، تست پوستی مثبت، نشانگر احتمال زیاد واكنش متعاقب است. البته تست پوستی، افراد مستعد به واكنشهای حساسیتی تاخیری یا ویروس را مشخص نمیكند. قابل ذكر است در افرادیكه سابقه قبلی حساسیت به پنیسیلین دارند، با گذشت زمان، احتمال مثبت شدن تست كمتر میشود.

زندگی كردن با حساسیت به پنی سیلین
اگر شما به پنیسیلین حساسیت دارید، به معنی این نیست كه الزاما به تمام آنتیبیوتیكها حساسیت دارید. پزشك شما میتواند برای شما آنتی بیوتیكی تجویز كند كه رابطهای با پنیسیلین نداشته باشد و در نتیجه هیچ مشكلی برای شما ایجاد نكند. ولی در مورد بعضی عفونتها ممكن است برای شما لازم باشد كه قطعا پنیسیلین مصرف كنید. در این مورد، پزشك شما میتواند حساسیتزدایی كند. در طول روند حساسیت زدایی، شما مقادیر كم ولی به تدریج افزایشیابنده دوزهای پنیسیلین را به صورت خوراكی یا داخل وریدی دریافت میكنید و برای اینكه ممكن است حساسیتزدایی، آغازگر یك واكنش حساسیتی باشد، این كار فقط در یك محیط كنترل شده بیمارستانی صورت میگیرد. حساسیتزدایی فقط مدتی اثر دارد كه شما پنیسیلین دریافت میكنید و اگر شما حساسیتزدایی را متوقف كنید و بعداً احتیاج به استفاده از پنیسیلین پیدا كنید، باید دوباره حساسیتزدایی شوید.
اگر پزشك شما میگوید كه شما به پنیسیلین حساسیت دارید، یك فكر خوب این است كه یك علامت هشداردهنده كه بیانگر حساسیت شما به پنیسیلین است بهصورت مچبند یا یك كارت در كیف پولتان، به همراه داشته باشید




نوع مطلب : داروشناسی، 
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
سه شنبه 13 شهریور 1397 05:53 ب.ظ

Many thanks. Good stuff.
canadian online pharmacies legitimate canadian medications pharmacy canada medication prices good canadian online pharmacies canadian pharmaceuticals nafta canadian drugstore online pharmacies tech school most reliable canadian online pharmacies canada medications information canadian pharmacycanadian pharmacy
سه شنبه 13 شهریور 1397 02:55 ق.ظ

Cheers. Ample content.

viagra from pharmacy vaigra how to buy viagra online without prescription buy brand viagra online without prescription buy viagra usa online safely buy viagra online how can i buy viagra where to buy viagra can you buy viagra online order viagra usa
دوشنبه 12 شهریور 1397 07:22 ب.ظ

Reliable material. Kudos.
cialis arginine interactio safe site to buy cialis online viagra or cialis cialis for sale in europa ou trouver cialis sur le net pastillas cialis y alcoho buy cialis sample pack cialis name brand cheap where cheapest cialis how do cialis pills work
سه شنبه 23 مرداد 1397 02:49 ق.ظ

Amazing lots of amazing knowledge!
buy viagra india buy viagra pills online uk canadian pharmacy viagra buy viagra online next day delivery purchase viagra online uk uk online viagra can i buy viagra online order viagra usa generic levitra online pharmacy generic viagra
یکشنبه 21 مرداد 1397 09:40 ب.ظ

Wow plenty of good tips!
opinioni cialis generico brand cialis nl cialis 100 mg 30 tablet purchasing cialis on the internet buy cialis sample pack tadalafil 20 mg cialis 50 mg soft tab buying cialis in colombia american pharmacy cialis legalidad de comprar cialis
پنجشنبه 20 اردیبهشت 1397 03:15 ق.ظ

Whoa quite a lot of good facts.
acheter cialis meilleur pri viagra vs cialis cialis for daily use cialis daily new zealand cialis without a doctor's prescription click now cialis from canada estudios de cialis genricos cialis generique wow cialis tadalafil 100mg venta de cialis canada
جمعه 7 اردیبهشت 1397 06:32 ب.ظ

Superb material. Thank you.
prices for cialis 50mg side effects for cialis cialis dose 30mg we use it cialis online store no prescription cialis cheap cialis italia gratis warnings for cialis cialis reviews legalidad de comprar cialis cialis generic tadalafil buy
سه شنبه 4 اردیبهشت 1397 02:50 ق.ظ

Many thanks! I enjoy it.
buy viagra uk cheap price of viagra buy viagra cheap online best place to buy generic viagra generic sildenafil viagra online prescription buy viagra without prescription were to buy viagra buy viagra pfizer buy viagra mexico
جمعه 17 فروردین 1397 06:36 ب.ظ

Cheers! Helpful stuff.
cialis coupons printable cialis generico in farmacia 40 mg cialis what if i take cialis name brand cheap tadalafil 10 mg generic cialis soft gels prescription doctor cialis cialis generico online cialis cuantos mg hay cialis 20 mg
یکشنبه 27 اسفند 1396 09:36 ب.ظ

Nicely expressed indeed! !
rx cialis para comprar cialis uk deutschland cialis online generic cialis levitra cialis pills price each cialis price thailand click here to buy cialis cialis online cialis et insomni cialis tablets australia
دوشنبه 5 تیر 1396 01:05 ق.ظ
We are a group of volunteers and opening a new scheme in our
community. Your website provided us with helpful info to work on.
You've done an impressive process and our entire neighborhood will probably be thankful
to you.
سه شنبه 2 خرداد 1396 05:31 ق.ظ
Amazing! This blog looks exactly like my old one!
It's on a completely different topic but it has
pretty much the same page layout and design. Outstanding choice of colors!
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :




Online User

EMERGENCY MEDICAL