تبلیغات
EMERGENCY MEDICAL - اجزای خدمات پیش بیمارستانی و طبقه بندی آنها
 
EMERGENCY MEDICAL
((مَنْ أَحْیَاهَا فَكَأَنَّمَا أَحْیَا النَّاسَ جمیعا))
درباره وبلاگ


فوریت های پزشکی 91 بندرعباس یادش بخیر...ان شالله هر جا هستین موفق باشین...

آرزویت را برآورده میکند ، آن خدایی که آسمان را برای خنداندن گلی میگریاند . . ...

مرا عهدیست با جانان که تا جان در بدن دارم
هواداران کویش را چو جان خویشتن دارم

برای تبادل لینک در قسمت"تماس با مدیر"مشخصاتتون رو ارسال کنین

لطفا نظر یادتون نره

مایل به تبادل لینک

مدیر وبلاگ : احسان فاضلی
نویسندگان
نظرسنجی
نظرتون راجع به مطالب آموزشی وبلاگ چیه؟؟؟؟؟









Image result for ‫اجزای خدمات پیش بیمارستانی‬‎

ادامه مطلب...
اجزای خدمات پیش بیمارستانی
برای ارائه بهتر خدمات پیش بیمارستانی باید اجزای زیر فراهم گردند:

1- پرسنل آموزش دیده EMS :
پرسنل سیستم پیش بیمارستانی چهار گروه اصلی را شامل می‌شوند:

الف ـ تکنیسین‌های پیش بیمارستانی (EMT)
ب – سرپرست درمانی (Medical directors)
ج- پرسنل دیس‌پچ (مرکز هدایت رادیویی)
د- رانندگان آمبولانس‌ها

الف ـ تکنیسین‌های پیش بیمارستانی (EMT) : به‌طور کلی آموزش تکنیسین‌ها در چهار سطح ارائه می‌شود:
1- First responder یا اولین پاسخ‌دهنده‌ها (FR): این افراد کسانی هستند که پیش از دیگران در صحنه حادثه حاضر می‌شوند و در واقع پرسنل آمبولانس نیستند. به عبارت بهتر این افراد فقط تا رسیدن تکنیسین‌ها و آمبولانس‌ها، اقدامات درمانی پایه را بر بالین بیماران آغاز می‌کنند. از جمله این افراد می‌توان آتش‌نشان‌ها، پلیس‌ها، پرسنل فرودگاه‌ها و ایستگاه‌های قطار و ... را نام برد که در بسیاری از سیستم‌های پیش بیمارستانی با ارائه آموزش به این افراد از خدمات اولیه آن‌ها سود می‌برند. مهارت‌هایی که یک FR باید آموزش دیده باشد عبارتند از: اقدامات پایه احیا (BLS)، استفاده از دستگاه AED، مانورهای حفظ راه هوایی، بی حرکت سازی نخاع گردنی و کنترل خونریزی خارجی. مدت آموزش ابتدایی در این افراد 40 ساعت و سپس 16 تا 36 ساعت بازآموزی خواهد بود.
2- تکنیسین پیش بیمارستانی پایه (EMT-Basic) :
این افراد پایین‌ترین رده پرسنل آمبولانس هستند. این افراد حدود 110 ساعت آموزش ابتدایی و 72 ساعت بازآموزی هر 2 سال یک بار خواهند داشت. در طی این آموزش‌ها پرسنل EMT-B علاوه برکسب مهارت در BLS، با روش استفاده از AED، مانورهای راه هوایی، بی حرکت سازی نخاع و کنترل خونریزی، روش فیکس کردن موقت شکستگی‌ها، دور کردن بیمار از صحنه حادثه، اصول تریاژ و ارزیابی صحنه، حمل‌ونقل ایمن بیمار و همچنین استفاده از داروهای خود فرد (قرص TNG، اسپری‌ها یا بکارگیری اپی‌نفرین در انافیلاکسی) آشنا هستند. در برخی برنامه‌های آموزشی EMT-B استفاده از روش‌های پیشرفته‌های حفظ راه هوایی مانند LMA یا combitube هم آموزش داده می‌شود.

3- تکنیسین پیش بیمارستانی رده میانی (EMT-Intermediate) :
این افراد در رده بالاتری از تکنیسین ها هستند که به مدت 300 تا 400 ساعت آموزش ابتدایی و مهارت‌های بالینی را می‌گذرانند و علاوه بر مهارت‌های تکنیسین نوع B ، قادرند از بیمار راه وریدی بگیرند، اصول تفسیر نوار قلبی را می دانند، دفیبریلاسیون دستی انجام دهند، برخی دارو‌های احیا را تجویز کنند و از روش‌های پیشرفته حفظ راه هوایی (مثل LMA) استفاده کنند. در برخی برنامه‌های آموزش این تکنیسین‌ها، لوله‌گذاری تراشه نیز آموزش داده می‌شود. استفاده این افراد در مناطقی که دسترسی به امکانات درمانی قدری مشکل تر و دورتر است مناسب‌تر می‌باشد.

4- تکنیسین پیش بیمارستانی پیشرفته یا پارامدیک (EMT-Paramedic) :
این افراد کامل‌ترین آموزش EMS را گذرانده‌اند و گاهی از بین پزشکان یا کارشناسان پرستاری برای طی این دوره برگزیده می‌شوند. آموزش اولیه این‌ها حدود 1000 تا 1200 ساعت علمی و تئوری و همچنین بازآموزی به مدت 72 ساعت در سال خواهند داشت. این افراد علاوه بر مهارت‌های گروه‌های قبلی، با دیس ریتمی‌های قلبی کاملاً آشنا هستند، روش دکمپرسیون در پنوموتوراکس فشارنده را می‌دانند، آناتومی و فیزیولوژی و معاینه را به خوبی می‌دانند و حتی استفاده از کریکوتیروتومی سوزنی و جراحی را می‌شناسند. از Pace خارجی قلب استفاده می‌کنند و روش صحیح تجویز بسیاری از داروها را می‌دانند.

برنامه‌های آموزشی تمام تکنیسین‌های پیش بیمارستانی شامل هشت بخش اصلی است که در سطوح مختلف جهت دوره های متفاوت ارائه می شود:
بخش 1- کلیات (شامل آناتومی، ارزیابی و کنترل صحنه، برخورد با همراهان بیمار و...)
بخش 2- کنترل راه هوایی
بخش 3- ارزیابی بیمار
بخش 4- اورژانس‌های طبی، رفتاری و زنان و زایمان
بخش 5- تروما
بخش 6- شیرخواران و کودکان
بخش 7- اعمال جراحی کوچک و پروسیجرها
بخش 8- راه هوایی پیشرفته (انتخابی)
جهت کسب اطلاعات بیشتر در این خصوص می‌توانید به مجموعه کتاب‌های BRADY و همچنین آدرس‌های اینترنتی زیر مراجعه نمایید:

http://www.the-aaa.org American Ambulance Association
http://www.acep.org American College of Emergency Physicians
http://www.cdc.gov Centers for Disease Control and Prevention
http://www.caas.org Commission on Accreditation of Ambulance Services
http://www.ems-c.org Maternal and Child Health Bureau. EMS-C
http://www.naemse.org National Association of EMS Educators
http://www.naemsp.org National Association of EMS Physicians


ب ـ سرپرست درمانی (Medical directors)

این افراد معمولاً از بین پزشکان علاقمند و با تجربه درخصوص ارائه خدمات پیش بیمارستانی برگزیده می‌شوند. این فرد مسؤول تیم EMS و هدایت کننده ایشان در صحنه حادثه است. کنترل تیم در صحنه حادثه عموماً به دو روش صورت می‌گیرد:
الف ـ روش غیرمستقیم (Off line) ب ـ روش مستقیم (On line)
الف ـ در روش غیرمستقیم، پزشک مسؤول با برگزاری کلاس‌های آموزشی، تهیه پروتکل‌ها و دستورالعمل‌ها و نهایتاً با تهیه فرم‌های ارزشیابی به کنترل و هدایت تکنیسین‌ها می‌پردازد. تهیه دستورالعمل‌ها یکی از مهم‌ترین وظایف پزشک مسؤول EMS است و باید مرتب این دستورالعمل‌ها به روز شده و با تهیه بازخورد از پرسنل، نقاط قوت و ضعف این دستورالعمل‌ها بررسی و رفع شوند. در این روش مسؤولیت آموزش اولیه و بازآموزی پرسنل همگی برعهده پزشک سرپرست تیم خواهد بود.
ب ـ در روش مستقیم، که می‌تواند متمرکز (یک مرکز اصلی جهت کنترل تمام تیم‌های EMS) یا غیرمتمرکز (هر محله، منطقه یا بیمارستان تیم EMS خود را هدایت می‌کند) باشد، پزشک سرپرست تیم EMS به‌طور حضوری (حضور در صحنه)، تلفنی یا رادیویی (بی‌سیم) با پرسنل EMS در ارتباط است و براساس اطلاعات صحنه حادثه، دستورات مقتضی را صادر می‌نماید. در این روش تصمیم‌گیری در برخی اوقات با دیدگاه پزشکی کامل‌تری انجام می‌شود ولی گاه به علت شرایط صحنه، ضیق وقت، حمل‌ونقل بیمار و قطع ارتباط، مسایل اخلاقی و... پرسنل قادر به ارتباط کامل با مسؤول تیم نیستند و در این شرایط کار مشکل می‌شود. به عبارت بهتر هر روش نواقص و مزایای خاص خود را دارد که باید توسط مسؤول برنامه‌ریزی EMS روش صحیح یا مجموعه‌ای از هر دو به‌کار برده شود.

2- سیستم‌ ارتباطی مناسب و طراحی مراکز ارتباطات (dispatch)

در طراحی سیستم پیش بیمارستانی باید وسایل ارتباطی مناسب برای تمامی خدمت گیرندگان (مردم) EMS و همچنین تمامی پرسنل EMS با خود و مرکز ارتباطات مهیا گردد. به‌منظور دسترسی همگانی به خدمت EMS علاوه بر آموزش مردم باید شماره تلفن‌هایی برای ارتباط سریع و راحت در دسترس همگان قرار گیرد. به‌طور مثال در کشور ما شماره 115، در آمریکا و عربستان وکانادا 911، درانگلستان 999 و در استرالیا 000 شماره‌های اورژانس بیمارستانی هستند. در برخی کشورها با استفاده از تجهیزات caller ID به محض تماس مردم با این شماره‌ها، منطقه حادثه و... نیز به‌طور خودکار مشخص می‌شود.
پرسنل مرکز ارتباطات باید به مسایل پزشکی و نحوه کنترل بیماری‌ها به‌صورت غیرمستقیم احاطه کامل داشته باشند. همچنین باید دستورالعمل‌های مراقبت تلفنی را به خوبی بشناسند و در مکالمه تلفنی با همراهان بیمار با کسب اطلاعات مناسب توان ارائه پیشنهادات درمانی مناسب به آنان را داشته باشند. وظایف پرسنل مرکز ارتباطات (EM dispatcher) عبارت است از: 1- جمع‌آوری صحیح اطلاعات از تماس گیرنده 2- ارائه توصیه‌های درمانی مناسب و عملی به فرد تماس گیرنده قبل از ورود تیم EMS و 3- هدایت صحیح تیم EMS به صحنه حادثه و انتخاب تیم مناسب در سیستم‌های تک منظوره. در عین حال پرسنل EMS باید امکان ارتباط مستقیم و غیرمستقیم با مراکز درمانی و مرکز ارتباطات را داشته باشند.
ارتباطات رادیویی بین آمبولانس‌ها و مرکز ارتباطات باید به‌گونه‌ای طراحی شود که با سایر ارتباطات رادیویی و امواج تداخل نداشته باشد. همین مسأله موجب ایجاد محدودیت‌های استفاده از این روش ارتباطی خواهد شد و فقط باید به موارد ضروری محدود گردد. کانال‌هایی که به‌طور معمول در EMS به‌کار می‌روند عبارتند از:
امواج VHF با فرکانس حدود 170 مگاهرتز، UHF با فرکانس حدود 460 مگاهرتز و کانال های دیجیتال با فرکانس 800 مگاهرتز که شایع ترین فرکانس مورد استفاده می‌باشد. در شهرها به علت تداخل فراوان امواج از سیستم Trunking استفاده می‌کنند، یعنی کانال ارتباطی توسط یک پردازشگر دسته‌بندی می‌شود و عده زیادی کاربر از یک پهنای خاص فرکانس برای ارتباط رادیویی استفاده می‌کنند ولی استفاده از این سیستم هزینه‌بر است و باید در موارد خاص خود به‌کار برده شود. روش دیگر ارتباط بی‌سیم، استفاده از تلفن‌های همراه (cellular phone) است که با توجه به هزینه کمتر مناسب است ولی ممکن است در همه نقاط آنتن‌دهی مناسب، میسر نباشد.
یک راه ارتباطی جدیدتر بین مرکز ارتباطات و آمبولانس ها استفاده از سیستم کنترل وضعیت (GPS) است که آمبولانس‌ها در مناطق خاص و پرحادثه مستقرند و اطلاعات مربوط به آن‌ها از طریق ماهواره‌ها در اختیار مرکز ارتباطات است و در هر لحظه امکان هدایت آمبولانس ها به نقطه حادثه وجود دارد.
نکته مهم در بحث ارتباطات جمعی استفاده به جا و منطقی از خدمات EMS توسط مردم است که باید به کمک آموزش همگانی مردم را به استفاده به جا از این خدمات در حین بحران‌ها و حالات تهدید کننده حیات تشویق نمود. باید به تمام افراد جامعه کمک‌های اولیه را آموزش داد و فواید داشتن EMS قوی و فعال را برای مردم بیان کرد.

3- وسایل انتقال بیمار (آمبولانس زمینی، هوایی و...)

از جمله وظایف سیستم‌های مهیا کننده خدمات EMS، تهیه تجهیزات ضروری برای حمل‌ونقل بیمار است. شایع‌‍‌ترین وسیله مورد استفاده، آمبولانس‌های زمینی است. در واقع این وسایل نقلیه به‌منظور حمل ایمن بیمار همراه با حفاظت راه هوایی و تنفس طراحی شده‌اند و در سه سطح امکانات و تجهیزاتی ارائه خدمت می‌نمایند:

الف ـ تیپ Standard truck یا تیپ I
در این نوع آمبولانس، اتاقک حمل بیمار از فضای راننده مجزا است و معمولاً دارای تجهیزات BLS است.
پرسنل حاضر در این تیپ آمبولانس عموماً EMT-B هستند.

تصویر


ب ـ تیپ دو (Standard Van-Type) :
که اتاقک حمل بیمار با راننده مرتبط است.

تصویر


ج ـ تیپ سه (Van chassis with modular box) :
آمبولانس با شاسی ون که باز هم اتاقک حمل بیمار مجزای از اتاق راننده است و دارای تجهیزات کامل مانیتورینگ و ALS است و پرسنل حاضر در آن عموماً EMT-P هستند.

تصویر


آمبولانس‌ها باید حتماً دارای چراغ گردان و سیرن (آژیر) باشند و راننده موظف است فقط در شرایط ضروری و حین حمل بیمار از این وسایل استفاده کند. نصب نقش ستاره حیات روی بدنه آمبولانس ضروری است ولی طراحی سایر آرم‌ها و... براساس شرایط و قوانین کشوری و منطقه‌ای صورت می‌گیرد.
تجهیزات موجود در آمبولانس‌ها در گذشته بیشترشامل وسایل احیا و کنترل زخم و خونریزی بوده‌اند ولی امروزه میزان این تجهیزات رو به افزایش است. تجهیزات داخل کابین آمبولانس (که براساس نوع آمبولانس ممکن است متغیر باشند) عبارتند از:
1- روشنایی کافی در تمام کابین بیمار
2- خروجی برق 110 ولت جهت تجهیزات پزشکی
3- وسایل ساکشن (ثابت و متحرک)
4- سیستم اکسیژن رسانی به بیمار (ثابت و متحرک)
5- بگ، آمبو و ماسک (در اندازه‌های مختلف)
6- انواع air way، وسایل پیشرفته راه هوایی (LMA ، Combitube و لوله تراشه در اندازه‌های مختلف)
7- دستگاه دفیبریلاتور یا AED
8- برخی داروها (مانند ASA، محلول قند خوراکی، اسپری سالبوتامول، آمپول اپی‌نفرین، قرص TNG، شارکول فعال و در موارد پیشرفته داروهای CPR و RSI)
9- لارنگوسکوپ
10- فورسپس McGill
11- استایلتstylet
12- وسایل تعبیه راه وریدی (آنژیوکت و ست انفوزیون و ...)
13- وسایل برقراری کریکوتیروتومی سوزنی و جراحی
14- وسایل بی حرکت سازی نخاع (که بسیار ضروری هستند) مانند:
کولارگردنی، کیسه شن یا حوله، KED (جایگزین short back board)، تخته پشتی بلند (long back board) وبرانکاردهای مخصوص از نوع Scoop و spider strap
KED
تصویر
SCOOP STRETCHER
تصویر
SPIDER STRAP
تصویر


15- برانکارد چرخدار (Wheeled cot)

تصویر


16- آتل‌های کشنده اندام تحتانی (Hare و Sager)

Hare
تصویر
sager
تصویر

17- شلوار ضدشوک (MAST) که باید حداکثر تا فشار 104 میلی‌متر جیوه پر شود و استفاده از آن در مسافت‌های کوتاه توصیه نمی‌شود. از این وسیله به هیچ عنوان در بیمار دچار ادم ریه استفاده نکنید و در موارد زیر کاربرد آن منع نسبی دارد: حاملگی، جسم خارجی فرو رفته در اندام، بیرون ریختن احشای شکم و آسیب‌‍‌های دیافراگم و توراکس.

تصویر

18- وسایل زخم‌بندی و پانسمان
19- دستگاه فشارسنج
20- گوشی پزشکی
21- ترمومتر
22- قیچی (برای بریدن لباس و...)
23- وسایل کمپرس گرم و سرد
24- نرمال سالین برای شستشوی زخم
25- چراغ قوه
26- پتوی بیمار و بالش
27- کیسه برای جمع آوری استفراغ
28- کیت زایمان
29- پالس اکسی‌متر
30- گلوکومتر
31- عینک محافظ چشم در برابر ترشحات و...
32- ماسک صورت
33- گان و دستکش معاینه که باید مقاوم باشند
34- محلول ضدعفونی کننده دست‌ها
35- کپسول اطفای حریق
رانندگان آمبولانس نیز باید مهارت لازم در رانندگی و همچنین قابلیت به کارگیری وسایل مختلف در وسیله نقلیه را داشته باشند و با احاطه کامل به راه‌های منطقه، توانایی رساندن هرچه سریع‌تر بیمار به مراکز درمانی را داشته باشند. همچنین وظیفه حفاظت از آمبولانس و سلامت فنی آن به عهده راننده آمبولانس می باشد.

4- مراکز درمانی سطح سوم :

هر سیستم EMS باید مراکز درمانی دارای کامل ترین امکانات تشخیصی و درمانی (دارای مراقبت‌های بحرانی) منطقه خود را بشناسد و بیمار را در صورت لزوم بدون فوت وقت به آن مراکز منتقل نماید. شایع‌ترین موارد این چنین عبارتند از: تروما، مراقبت ویژه، حاملگی پرخطر، سوختگی، ترومای نخاع و موارد نیازمند PCI اورژانس

5- حمایت سیاسی و اقتصادی مناسب:

برای ارتقای کیفیت خدمات EMS حمایت مناسب مالی و سیاسی از EMS ضروری است. پلیس و ... باید همکاری نزدیک با پرسنل EMS خصوصاً در صحنه حادثه و در حین انتقال بیماران داشته باشند.

6- دسترسی همگانی:
علاوه بر تسهیل ارتباط همگانی با EMS ، باید خدمات EMS حتی الامکان رایگان باشد و افراد نگران هزینه های انتقال بیمار خود نباشند.

7- انتقال به مراکز درمانی مناسب و ارتباط مناسب با بیمارستان ها:
باید مراکز تعریف شده جهت ارجاع بیماران از طریق EMS وجود داشته باشند و مرکز فوق پیش از ورود آمبولانس تمامی اطلاعات ضروری درخصوص بیمار و نوع حادثه را دریافت کرده باشد. مراکز درمانی و سیستم EMS باید درخصوص تبادل اطلاعات مربوط به نتایج درمان بیماران همکاری مناسبی داشته باشند تا در جهت ارتقای کیفیت خدمات، بستر لازم مهیا شود.
8- ثبت استاندارد اطلاعات
تمامی اطلاعات پیش بیمارستانی باید با یک روش استاندارد ثبت شود. بهتر است flow sheet هایی موجود باشد و به جای پر کردن با علامت زدن تکمیل گردد تا در زمان صرفه‌جویی شود. حداقل اطلاعات ضروری فرم‌ها عبارتند از: اطلاعات تروما، شدت حادثه، ایست قلبی و... تا در نهایت بتوان به ارزیابی خدمات و نتایج درمانی پرداخت.

9- ارزیابی و بازنگری مستقل:

به کمک بررسی موارد فرم‌ها و ارتباط با مراکز درمانی

10- آمادگی در مواقع بحران (disaster) :

سیستم پیش بیمارستانی جزیی از سیستم پاسخگویی در حوادث غیرمترقبه است و باید پرسنل و تجهیزات آماده در این خصوص همواره در دسترس باشند و در همراهی با ستاد بحران منطقه در صورت لزوم وارد صحنه حادثه شوند.

11- امور تحقیقاتی در حیطه پیش بیمارستانی:
تمامی سیستم‌های EMS باید علاوه بر تمامی وظایف فوق برای ارتقای کیفیت خدمات درمانی خود، پروژه‌های تحقیقاتی مرتبط را طراحی و اجرا نمایند.




نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
جمعه 23 شهریور 1397 05:50 ب.ظ

Thanks, Quite a lot of data.

how does cialis work cialis authentique suisse cialis name brand cheap cialis generico online cialis daily reviews legalidad de comprar cialis canada discount drugs cialis we like it cialis price cialis prezzo al pubblico deutschland cialis online
پنجشنبه 15 شهریور 1397 12:49 ق.ظ

You actually mentioned that superbly.
wow cialis tadalafil 100mg trusted tabled cialis softabs price cialis best tadalafilo cialis generico online overnight cialis tadalafil get cheap cialis we choice free trial of cialis how much does a cialis cost cialis preise schweiz
سه شنبه 13 شهریور 1397 05:02 ب.ظ

Really plenty of helpful advice.
canada medications cheap canadian medications 247 best canadian pharmacies online canada medication pharmacy drugstore online reviews northwestpharmacy canadian pharmacies-24h drugs for sale in uk canada online pharmacies medication buy viagra now
سه شنبه 13 شهریور 1397 02:26 ق.ظ

Whoa tons of valuable advice.
can i buy viagra at walmart buy prescription viagra best place to buy generic viagra online best place to buy online viagra viagra from usa pharmacy buying viagra from canada vigara buy viagra uk online generic viagra purchase online generic viagra pharmacy
دوشنبه 12 شهریور 1397 12:20 ق.ظ

Regards. Loads of forum posts!

side effects of cialis buy cialis uk no prescription prezzo cialis a buon mercato trusted tabled cialis softabs purchase once a day cialis cialis mit grapefruitsaft cialis price thailand canadian cialis cialis tablets cialis 5 mg scheda tecnica
سه شنبه 23 مرداد 1397 02:36 ق.ظ

Very good advice. With thanks!
cheap online viagra buy cheap viagra online next day delivery rx viagra online get viagra online get viagra viagra online pharmacy viagra where do you buy viagra order viagra without rx online buy viagra online nz how to get viagra from doctor
دوشنبه 7 خرداد 1397 01:38 ق.ظ

Really plenty of very good facts.
generic cialis with dapoxetine cialis 20 mg cialis alternative comprar cialis navarr cost of cialis per pill cialis generic availability brand cialis nl buy generic cialis acquistare cialis internet interactions for cialis
پنجشنبه 20 اردیبهشت 1397 02:47 ق.ظ

You actually reported it really well.
cialis cuantos mg hay walgreens price for cialis interactions for cialis the best choice cialis woman deutschland cialis online price cialis per pill buy online cialis 5mg canadian drugs generic cialis 200 cialis coupon non 5 mg cialis generici
جمعه 7 اردیبهشت 1397 06:11 ب.ظ

Regards, Very good stuff!
preis cialis 20mg schweiz cialis 5mg billiger cialis prices click now buy cialis brand we recommend cialis info order a sample of cialis buy cialis online wow cialis tadalafil 100mg 40 mg cialis what if i take cialis 20mg
سه شنبه 4 اردیبهشت 1397 01:55 ق.ظ

Awesome stuff. Thank you.
how can i order viagra buy viagra from india buy viagra tablets buy women viagra buy viagra without buy viagra without prescription viagra uk price viagra online viagra on prescription cheap viagra pharmacy
جمعه 3 فروردین 1397 01:16 ب.ظ

Thanks a lot, An abundance of posts!

achat cialis en europe cialis generico milano price cialis per pill when will generic cialis be available cialis coupons buying brand cialis online cialis 5 mg enter site very cheap cialis tadalafil 20 mg cialis 30 day trial coupon
سه شنبه 15 اسفند 1396 11:35 ب.ظ
Hi, i think that i saw you visited my site so i came to “return the
favor”.I am attempting to find things to improve my website!I suppose
its ok to use some of your ideas!!
پنجشنبه 10 اسفند 1396 09:32 ب.ظ
ضرب و شتم عالی من آرزو میکنم تا زمانی که اصلاحش کنی، شاگردی کنی
وب سایت شما، چگونه می توانم برای یک وب سایت وبلاگ بپیچم؟
حساب من یک معامله قابل قبول را به من داد. من کمی کوچک شده بودم از
این پخش تلویزیونی شما روشن است
مفهوم
چهارشنبه 27 دی 1396 10:21 ب.ظ
هی اونجا! من در حال خواندن یک وب سایت خود هستم و در نهایت شجاعت به دست آوردنش را داشتم
برو جلو و به شما فریاد از هوستون تگزاس!
فقط می خواستم به شما بگویم کار فوق العاده ای را انجام می دهید!
سه شنبه 6 تیر 1396 09:00 ب.ظ
Right here is the perfect blog for anybody who would
like to understand this topic. You understand so much its almost hard to
argue with you (not that I personally would want to?HaHa). You definitely put a new spin on a subject that has been discussed for many years.
Wonderful stuff, just excellent!
چهارشنبه 27 اردیبهشت 1396 06:15 ب.ظ
When someone writes an paragraph he/she maintains the image of a user in his/her mind that how a user
can know it. So that's why this post is great. Thanks!
دوشنبه 7 فروردین 1396 12:28 ق.ظ
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew
of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping
maybe you would have some experience with something like this.
Please let me know if you run into anything.

I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر


آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :




Online User

EMERGENCY MEDICAL